Wydrukuj stronę

           pieczęć wnioskodawcy               
                                                                  WNIOSEK O NADANIE  
                                                              srebrnej / złotej

                    HONOROWEJ ODZNAKI
         ZASŁUŻONY DZIAŁACZ ZWIĄZKOWY KULTURY I SZTUKI

MEDALU / PLAKIETKI    ZASŁUŻONY DLA ZWIĄZKU

      1. Dane osobowe
        a) imię i nazwisko ……………………………………………………………………….......................................

        b) imiona rodziców …………………………………………………………………………...................................

        c) data i miejsce urodzenia ……………………………………………………..........................................

        d) miejsce pracy i stanowisko ………………………………………………………………..............................

            ……………………………………………………………………………………………..........................................

        e) wykształcenie ……………………………………………………………………………....................................

        f) przynależność związkowa ……………………………………………………………….................................
                                                              (od kiedy i jaki Związek Zawodowy)

        g) posiadane odznaczenia i odznaki oraz daty ich przyznania ……………………………………............

            ..............…………………………………………………………………………………………….............................

      2. Uzasadnienie wniosku: charakterystyka pracy społeczno-zawodowej oraz zasługi
         
          w działalności związkowej …………………………………………………………………................................

          ………………………………………………………………………………………………...........................................

          ………………………………………………………………………………………………...........................................

      3. Wniosek sporządzony przez: ………………………………………………………………...............................

           ………………………………………………………………………………………………...........................................

    ………………………………...                              ........…………………………………..............
             (data)                                           (podpis przewodniczącego Związku)

     4. Decyzja Prezydium Zgromadzenia Delegatów Federacji ZZPKiS.
          Prezydium Zgromadzenia Delegatów Federacji ZZPKiS na posiedzeniu w dniu …………............

    postanowiło nadać …………………………………………………………………………….................

                        …………………………………..............................
                          (podpis Przewodniczącego Federacji ZZPKiS)